摘要：我国医疗保障制度的建立与完善，依靠强有力的政策工具，取得了显著成效，但其制度体系也面临着规范性构建的迫切需求，以实现向规范主义治理的转型。医疗保障法律体系的规范性构造，既要突破“政策法律化”的路径依赖，也要正视政策体系的应有功能，坚持政策与法律协同治理的基本立场。规范性构造的核心在于通过法律形式确立医疗保障制度的法定性与居民医疗保障的权利体系，为此，立法设计应以行为规范和权利救济为核心，着力构造具有可诉性的医疗保障法律体系。为实现这一建构目标，应以健康权作为理论支点，通过健康权的权属体系构建公民医疗保障的请求权基础，以健康权的国家义务体系厘清医疗保障行政部门的职权职责，从而系统构造医疗保障中的基本法律关系。

关键词：医疗保障法；规范性；可诉性；健康权；法律关系

习近平总书记强调，“要把人民健康放在优先发展战略地位，努力全方位全周期保障人民健康，加快建立完善制度体系，保障公共卫生安全，加快形成有利于健康的生活方式、生产方式、经济社会发展模式和治理模式，实现健康和经济社会良性协调发展。”在建立完善人民健康的保障制度体系中，基本医疗卫生服务作为医疗卫生服务体系中最基础、最核心的部分，承载着保障全民健康的基本职责。如何确保这部分服务满足“由政府负责保障，全体人民公平获得”的要求，是实现健康公平与社会正义的关键。而医疗保障制度作为承接公共卫生政策与医疗服务供给之间的制度枢纽，不仅直接关系到医疗服务的可及性与可负担性，而且涉及社会资源分配的公平性和国家在健康领域履行责任的能力与意愿。

聚焦到我国的实际，国家医疗保障局公布的统计数据显示：截至2024年底，全国基本医疗保险参保132662.08万人（其中职工基本医疗保险参保37948.34万人 ，城乡居民基本医疗保险参保94713.73万人）；在基金收支方面，全年基金总收入为34913.37亿元，全年基金总支出为29764.03 亿元；在待遇享受方面，职工医保和居民医保享受门诊待遇总人次分别为53.08 亿人次和30.35亿人次。这些数据表明，我国已形成基本医疗保障网，为超过13亿公民提供了基本医疗保险服务，且运行成效和制度经验得到了全世界的广泛关注并受到联合国劳工组织的高度评价，充分体现了我国在推进全民健康覆盖领域的积极实践与重要成果。

但是，这样一项庞大的、基础性的制度安排及其实践，目前仍然缺乏一部正式的、基本的、体系的国家法律进行调整和规制，主要依靠国家政策来建构和驱动。医疗保障领域法律的滞后，以及由此所带来的制度稳定性和可持续性挑战，在一定程度上制约了中国特色社会法体系的发展完善。加快推进国家医疗保障领域基础性立法，既是近年来国家层面的明确导向与举措，也是理论界持续关注与呼吁的重点议题。国家医疗保障局成立之初就明确表示要尽快制定《医疗保障法》，以“构建统领性的医疗保障法治体系，回应人民群众对权利确定性、公平性的期待”。目前，《医疗保障法》已进入了全国人大的立法程序，并于2025年6月向社会各界公开征求意见，国家层面的医疗保障法律体系的构建迈出了坚实一步。

从当前医疗保障领域的立法探索与体系构建进程来看，如何进一步提升法律体系的规范性品质、强化其内在逻辑的严谨性，是推动制度持续完善的重要方向。在此背景下，本文将聚焦医疗保障法律体系构建的品质优化议题，尝试从法理层面回应“如何构建更契合时代需求的医疗保障法律体系”这一问题。在研究思路上，本文将以规范主义为基本立场，引入“可诉性”作为医疗保障制度优化的主要参照维度，力求进一步夯实医疗保障法律体系的规范性基础，促进医疗保障法律体系在实践中不断完善与升级。

在我国的制度背景下，推动医疗保障法律体系更加规范，首先需要科学把握政策和法律之间的关系。政策和法律都是国家治理的重要手段，特别是在医疗保障领域，我国已经建立了覆盖全民、运转有效的政策体系，为制度完善打下了坚实基础。因此，在追求更加规范、系统的法律体系时，既要突破过去过度依靠政策来治理的方式，也不能否定政策和实践经验的积极作用，而是应当推动政策和法律协调配合，形成相互支持的治理格局。

（一）现有医疗保障制度的政策路径

以现有的职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）、城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”），以及主要从居民医保中分离出来的城乡居民大病保险（以下简称“大病保险”）等三种基本医疗保障制度为例：其中职工医保建立的标志是国务院于1998年颁布的《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号），此后，国家层面不断通过政策的形式，在异地结算、支付方式、账户共济、基金监管等方面对职工医保进行了完善。在居民医保上，2003年国务院办公厅发布《关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》，正式建立“由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资”的新型农村合作医疗制度，即“新农合”。2007年，国务院发布了《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》，开始试点建立城镇居民医保制度。2016年，国务院发布《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，正式通过政策将“新农合”和城镇居民医保合并成“城乡居民基本医疗保险制度”。2015年，国务院办公厅发布的《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》正式建立了大病保险制度。大病保险的保障对象为居民医保的参保人，保障范围与居民医保相衔接，“这意味着大病保险是居民医保的补充和延伸。”

通过上述法定医保政策体系，我国建成了全世界最大的、覆盖全民的基本医疗保障网。党的十八大以来，党和国家坚持把人民健康放到优先发展的战略地位，不断完善和改进基本医疗保障政策体系，推动我国基本医疗保障制度从基本保障向高质量保障转变。可以说，医疗保障政策作为制度建构的先导与推动力量，为我国医疗保障体系的快速覆盖和制度雏形的确立奠定了坚实基础，形成了基本医疗保障制度“四梁八柱”的基本架构。

然而，仅靠政策的灵活调试，难以满足复杂治理结构所需的规范稳定性与权责清晰性要求。而政策治理路径积累的经验，其内在的非程序性和易变性等特征，也使其难以提供制度运行所需的法理支撑与结构保障，使得现行基本医疗保障制度的效率受到一定影响。因此，在承认政策基础性作用的同时，还应进一步认识到推动医疗保障制度迈向规范治理的紧迫性和必要性。

（二）迈向政策与法律的协同治理

推动医疗保障制度从经验治理向规范治理转型，是医疗保障法治化进程中的重要议题。这一转型既不能停留于将既有政策内容“条文化”，陷入“为了立法而立法”的形式主义误区，也不能在反对“政策法律化”倾向的同时，忽视政策作为制度先导的重要功能。在我国，政策不仅是高效治理的工具，也承载着制度试验与资源统筹的功能。因此，要在法治原则的引领下，推动法律与政策两者协同互动，形成规范支撑与政策调适的协同治理机制。这种机制不仅是政策经验制度化的路径，更是基本医疗保障法体系中规范性构造的内在要求。

政策与法律的协同关系不仅是现实治理中的技术问题，而且在法理层面具有深厚的理论张力。在我国法律发展与实践史上，政策与法律的关系一度处于理论争议之中。在特定历史时期，我国曾出现“政策高于法律”的“法律政策化”的认识，政策被视为法律的来源、灵魂与核心内容，法律则被看作执行政策的工具，在一定程度上影响了法治理念与制度规范的发展，使法治在一定时期内未能充分发挥其应有的作用。改革开放以来，法学界逐渐反思“政策主导”的路径偏差，强调政策应以法律为界限，由此又出现“政策法律化”的主张，即政策必须最终上升为法律，才能获得正当性与权威性。尽管这两种认识在不同历史阶段各有其合理性，但它们在现实中都存在一定的局限：前者忽视了法律的自主规范性，后者则忽略了政策在制度生成过程中的重要作用。

政策与法律作为国家治理体系中的两种基本规范形态，其在形成逻辑、规范结构与实施机制等方面具有差异。政策通常缺乏明确的逻辑结构与行为后果设定，但具有强烈的问题导向性与现实调适能力；法律则以稳定、普适与可诉性为核心，更适合构建可预期的权利义务体系。正如学者总结的：“国家政策未必有如同法律条文的逻辑结构，甚至可能不会明确指出法律后果，但无论将国家政策作为行为规范，还是作为参照标准，都表明了它的规范意义。”因此，在理想的法治状态下，政策与法律之间既不应互相取代，也不可能完全融合为一体，而应在各自功能边界上形成结构性协同。这一协同并不意味着政策必须法律化，也不等同于法律完全吸收政策内容，而是一种建立在规范多元基础上的制度整合机制，即政策和法律都是协同治理的“构成性规范资源”。这种“规范协同”机制是一种承认多元规范共存的治理逻辑。它基于对法律规范与政策规范本质差异的认知，主张根据治理情境与问题属性的差异，在制度适用中灵活选择规范来源，实现治理目标与法治原则的动态平衡。

在医疗保障领域，政策主导型的制度架构已形成一套稳定的运行逻辑。这一制度运行高度依赖于行政体系中的专业官僚体制，尤其体现为以技术调控为导向的行政性专业治理逻辑。2018年国家医疗保障局的设立正是对这一逻辑的制度性确认。现有的医保制度架构呈现出典型的“技术—行政”复合型治理特征，其政策主导性不仅体现

在规范形式上，更植根于医疗保障制度特有的专业治理需求。法律介入这一领域必须突破简单的“政策法律化”范式。法律的事后性、稳定性与程序性，使其难以满足医保治理所需的前瞻性调控与高频次调整的功能需求。且医疗保障政策中大量涉及专业裁量与动态调整（如药品目录、医保支付标准、基金使用规则等），现有司法体系难以直接审查其正当性与合理性。因此，法律作用的发挥，应承认并尊重政策系统的功能边界，在制度设计上建立起法律规范与政策机制之间的结构性耦合。规范协同治理，正是这一协同逻辑在基本医疗保障领域的制度表达。在该机制下，法律以确立权利边界、保障程序正义为主要任务，政策则继续承担制度调控、风险分担与标准动态调整的职责。二者共同构成医疗保障规范体系构造的现实基础与制度语境，而医疗保障法律体系构建的核心任务则应该集中于法律自身应当具备何种规范品质的问题。

规范主义治理模式的基本关切，并不止步于理念宣示与价值倡导，而在于通过法律建构明确界定国家责任与公民权利的制度边界，确立权利义务结构的规范表达与可操作性保障。在基本医疗保障领域，主要是通过法律形式确立医疗保障制度的法定性与居民医疗保障的权利清单，将医疗保障制度建构为一个具备法律责任机制的权利体系，进入司法可控与权利可诉的法治轨道。因此，医疗保障规范体系的构造应以行为规范和权利救济为核心，在制度设计上着力构造具有请求权基础的医疗保障规则体系，形成一套具有可诉性品质的基本医疗保障法律体系。若无可诉机制支撑，医疗保障立法将缺乏对国家义务的行为约束与对个体权利的实际保障。因此，从逻辑递进的必然性而言，可诉性构成了基本医疗保障规范体系构造的实质目标，是法治保障医疗公平正义的内在要求。可诉性不仅决定了医疗保障制度在现实中的适用范围和实际效力，还通过司法实践的反馈机制促进法律规范的完善与发展，最终构建更加稳定、可持续的医疗保障法治体系。

（一）从规范性到可诉性的现实必要性

首先，从执法环节来看，医疗保障执法的过程，本质上是医保行政部门履行职权职责的过程。而在现有政策主导型的经验主义框架下，医疗保障行政部门具有较高的政策灵活性。由于政策体系更注重制度的实施效率和整体效果，而对个体权利的具体确认较少，公民个人的医疗保障权益往往难以得到具体而有区别的保障，也缺乏制度性的救济渠道。尽管行政执法可在一定程度上诉诸《中华人民共和国行政复议法》《中华人民共和国行政处罚法》《中华人民共和国行政许可法》等一般法治框架和程序资源，但医保行政部门在执行过程中仍然可能基于履职便捷性和部门利益考量，缺乏对公民权利的充分保障。这意味着，如果没有可诉性的法律框架，医保行政执法可能倾向于强化自身的政策裁量权，不仅可能削弱行政行为的法治化约束，也可能导致公民医疗保障权益的实质损害。因此，在医疗保障的规范体系构造中，强化法律的可诉性是遏制行政权力滥用、提升执法公正性的重要路径。

其次，从司法环节来看，若医疗保障规则仅依赖政策文件或行政决定，而缺乏明确的法律依据，司法机关将难以提供公正的裁判。政策因其本身的不稳定性、可调整性和缺乏普遍约束力，无法构成权威的司法裁判依据。同时，由于抽象行政行为原则上不具有可诉性，针对医保政策的不公正或不合理情况，公民难以通过司法途径获得救济。更为重要的是，医疗保障尤其是基本医疗保障，直接涉及公民的基本生存权和健康权，而这两项权利不仅是现代社会基本人权的重要组成部分，更是公民享有其他自由权、财产权等基本权利的前提和先决条件。因此，若无法提供可诉性的法律基础来实现个体权利的司法救济，公民的医疗权利将难以得到实在法的尊重。长期来看，这种缺乏法律可诉性的医保制度可能会加剧社会不公，使医疗保障体系的正当性受到质疑。因此，唯有建立以可诉性为核心的医疗保障法律体系，才能确保司法在医疗权利保障中的权威性与有效性。

最后，从守法环节来看，法律不仅是规范社会行为的工具，更是公民权利得以实现的依据。若缺乏明确的法律依据，公民的守法行为将无法形成稳定的规则认知，也难以建立起有效的权利主张机制。特别是在医疗福利等涉及政府行政给付的领域，守法不仅意味着不违反政府的医疗管理规则，还意味着有权请求政府履行相应的给付义务，关涉其享有医疗福利待遇的法定权利，“需要明确国家、社会和个人责任的分配。”如果仅依靠政策指引和行政授权，公民的医疗保障权益将缺乏坚实的法律基础，导致其对政府医疗保障责任的诉求难以得到制度性回应。因此，立法必须确立公民在医疗保障体系中的法定权利，同时明确政府的法定义务，以此作为公民守法的依据和行动准则。

总之，医疗保障法治的有效性目标，必须建立在可诉性法律框架之上。执法环节的政策依赖性、司法环节的裁判权威性、守法环节的权利保障需求，均指向法律可诉性的必要性。唯有确保医疗保障法律的可诉性，才能真正实现制度公平性、可及性和效率性的基本价值，推动我国医疗保障法治体系的完善与发展。

（二）可诉性的三重规范内涵

首先，在逻辑形式上，可诉的医疗保障法律体系，意味着该法体系不能仅仅是医疗保障政策的符号化转码，而必须遵循法律自身的规范逻辑进行规则重构。在法律文本的表达上，应摒弃政策化、空洞化、修辞化、文学化的表达方式，遵循法律规范的内在逻辑结构。法律规范的逻辑结构一般由行为模式和法律后果两部分组成。其中，行为模式部分规定主体的权利与义务，包括可以为、应当为、不得为的行为内容，既可以对主体课以义务，也可以对主体权利进行确认；法律后果部分则是指主体违反行为模式中的义务或者没有实现行为模式中的权利时所配置的法律结果。与政策相比，法律的这种规范结构确保了规则的稳定性、可执行性和救济性。因此，在构造基本医疗保障规范体系时，必须做到法律表达的规则化，确保条文符合法律逻辑，避免政策性、模糊性、过度弹性表述，使规则具备刚性约束力。同时也要确保法律规则体系的完整性，遵循法律效力的层级规律，确保基本医疗保障规范体系在整个法律体系中的适当定位，避免重复立法或法律与政策相互混淆。

其次，在实质内容上，可诉的基本医疗保障法律体系，意味着该法体系不能是对医疗保障政策技术的法律化延续，而应在实质内容上构建明确的以权利义务为内容的法律关系体系。与法律规则的逻辑结构这一形式要求相一致，其实质内容必须建立在具体的法律关系这一底层逻辑上。法律关系构造的核心在于权利义务的规范配置，并辐射到权力与责任等内容。因此，在基本医疗保障法的可诉性设计中，必须明确界定医疗保障法律关系的基本结构，厘清权利主体与义务主体之间的法律纽带。医疗保障不仅是一种社会政策安排，更是公民健康权的具体制度实现路径。因此，在法律构建过程中，应当明确界定公民的健康权利和国家的保障义务，通过规范性条款确立公民与政府之间的医疗保障关系，使公民能够依法主张其医疗保障权利，并获得制度性救济。

最后，在实施方式上，制定可诉的基本医疗保障法律体系，意味着其实施方式不能仅限于对医疗保障行政职能体系的制度化确认，而应当以确立公民权利结构与国家责任体系为核心，构建一个权利可主张、义务可履行、救济可获得的法治化保护机制。医疗保障法律的实施逻辑必须超越传统行政管理范式，将国家在医疗保障中的介入从政策性配置上升为法定义务，以实现制度安排的权利化转型与法治化落实。这一实施逻辑与“规范性国家”理论的基本立场高度一致。后者关注国家在医疗保障体系中的责任边界，即政府应当为个人承担多少责任、个人应当独立承担哪些责任，以及国家公共治理行为应遵循何种道德原则。因此，医疗保障法律体系的可诉性要求，不仅是实现法律规范效力的技术保障，更是回应国家应然责任、重塑公民法律地位的制度安排。在该制度框架下，国家义务不再是政策授权的行政裁量，而是具备法律强制力的制度责任；公民权利也不再是行政程序中的从属利益，而是可以通过司法机制得以主张与实现的正当请求。

规范主义进路的真正价值，正在于通过法定规则明确国家与个人在医疗保障中的基本权责结构，将制度目标转化为可主张、可追责、可裁判的法律关系。在这一进路中，健康权的引入不仅提供了立法价值的正当性依据，更为制度设计提供了权利化的理论支点。作为一种基础性社会权利，健康权承载着国家对公民健康福祉的积极保障责任，是医疗保障制度正当性的根源性依据，是实现制度规范化、权利化和可诉化的逻辑中轴，更是明确公民对国家提供基本医疗保障之正当期待的理论基石，从而形成公民针对医疗保障内容的请求权基础。

（一）可诉性的理论支点：健康权

健康权（right to health）或者健康照护权（right to healthcare）是一项来源于国际人权公约的社会权利，尽管与其他社会权利的命运一样，面临着权利化的正当性挑战，因为它被认为“并不能够构成一项基本人权”。但健康权的理论发展与实践应用已然成为一种全球范围内的普遍制度现象，健康权的司法救济日渐成熟。尤其是近年来健康权成为我国健康法治化进程中的理论基石，为健康中国战略的法治保障提供了充分的理论土壤。根据联合国人权事务高级专员办事处和世界卫生组织的定义，健康权是一项内涵广泛的权利，除了作为权利本身所必须受到尊重的自由权属（freedom）内容外，还包括可以主动向义务主体请求的权利资格（entitlement）内容，具体包括：获得提供人人享有最佳健康平等机会的健康保护体系的权利，预防、治疗和控制疾病的权利，获得基本药物的权利，妇幼保健和生殖保健，平等和及时获得基础医疗，提供健康相关的教育和信息，在国家和社区层面参与健康决策。据此，理论上通常将健康权的性质界定为一种消极自由权与积极社会权的集合。

作为积极权利的健康权，主要指向其义务履行的特殊性即国家须主动作为。尽管国家无需对每个人的健康都负有直接的义务，但政府必须积极主动提供实现公民健康所需的各种设施和条件，积极去除影响健康的各种不利因素。根据国际人权公约和法理的要求，国家对公民健康权所负担的义务内容主要包括三类：尊重义务、保护义务和履行义务。尊重意味着国家不对公民的健康权进行直接或间接的干涉，健康的第一责任是公民自己；保护义务则是国家防止第三方对健康权进行干涉和破坏，包括为健康侵权提供包含司法在内的制度性保护；履行义务则要求国家通过立法尤其是财政预算、行政尤其是医疗卫生体制机制、司法、宣传教育以及其他措施来全面实施健康权。尊重义务和保护义务对应的是健康权的消极属性，与传统自由权的保护逻辑一致。而履行义务的实现，必须依赖于政府建立包括医疗保健制度在内的各种健康机制，即国家医疗保障制度体系是国家对公民健康权所负有的履行义务的主要形式，构成健康权实现机制的基础组成部分。

因此，健康权与医疗保障具有功能上的互契。公民健康权的实现建立在国家基础医疗保障制度的基础之上，这套制度本身就是健康权国家义务履行的具体体现。一个国家的医疗保障制度构成“健康的基本决定因素”之一，《阿拉木图宣言》强调，各国家必须拟定国家政策、战略和行动计划，开展初级卫生保健，并使之成为全面国家保健系统的组成部门。反过来，医疗保障制度体系的建构，也应当围绕健康权的保护和实现逻辑进行，即健康权的全面实现是国家医疗保障制度体系的核心诉求和制度使命。就此而言，健康权对医疗保障制度体系的构成性意义可以体现在以下维度：以健康权的权利内容体系来构造公民医疗保障的请求权体系、以健康权的国家义务体系来构造国家医疗保障的职权规范体系，并以权利规范和义务规范进行相对应的制度配置，构造多层次的法律关系，最终实现可诉性的价值诉求。

在请求权体系规范的构造方面，医疗保障领域的立法应当确认公民有权获得医疗保障并明确其具体的权利类型和权利内容。不管是理论上还是域外的立法实践都普遍认为“基本医疗保障权是国民的一项基本权益，而这种权益与社会成员的身份、地位、职业、居住地和社会贡献无关”。只有建立在权利规范基础之上的医疗保障法律规范体系，即通过构造公民医疗保障请求权的体系，才能实现可诉性的目标，这种思路已成为医疗保障领域法治化改革的一个共识。就指导医疗保障法律规范体系构建的价值取向而言，健康权的核心内涵首先应包含公民平等地享有获得医疗保障服务的权利，即可以按照法律和政策的依据请求医保行政部门支付医疗费用（药品、医疗服务、医疗器械、康复服务等）的实体权利以及参加基本医疗保险等程序性权利等。此外，健康权的非歧视原则和平等原则等内在品质和要求，也为通过医疗保障立法实现我国分散型医疗保障政策体系下的实质平等保护提供了制度契机。权利的实现，客观上取决于义务主体履行义务的能力，这也是社会权一直所遭遇的理论挑战和现实困境。在医疗保障体系下，权利更多的只是公民的指引，其实际的效果更取决于义务主体即医疗保障行政部门的履职能力，因此，健康权的义务规范体系建构，更是医疗保障法律体系构建的重中之重。与公民医疗保障请求权相一致，在义务规范的构造上，医疗保障法律必须对各级医疗保障行政部门进行职权与职责的优化配置，通过医保行政部门的组织运转来实现健康权保护的制度目标。各级医疗保障行政部门作为专门负责医疗保障、运营各种基本医疗保险的政府组成部门，是公民健康权的法定义务主体，承担医疗保障行政给付的义务，事关公民医疗保障权的实现和高质量发展。

医疗保障法律关系的构造无疑是高度复杂的，这不仅源于主体的多元性，即政府的医保行政部门无法直接向公民提供医疗服务，且仅依靠政府设置的专门部门难以全面应对现代医疗保障的多维需求，因而必须通过与医疗服务提供主体（如医院等医疗机构）、医疗物品提供主体（如药品和医疗器械企业）以及其他医疗保障服务提供机构（如商业医疗保险机构）形成合作型法律关系来实现，还体现在内容的复杂性上，即医疗保障的行政运转本身是一项高度专业化且系统化的事务，应遵循现代权力运行的基本逻辑，尤其是监督机制和责任机制等。本文主要聚焦医疗保障领域的基本法律关系构造问题。

医疗保障基本法律关系是因基本医疗保障服务的发生而形成的法律关系，在抽象的类型逻辑上，这一法律关系体系主要围绕作为健康权利主体的参保人、作为健康权义务主体的政府医保行政部门以及提供医疗服务的医疗机构这三类主体生成，并会形成三类法律关系。一是医保行政部门与参保人之间的社会保险法律关系，其内容涵盖参保资格与登记、医保基金筹集与使用、医保待遇享受与支付、参保隐私信息保护等方面。二是医保行政部门与医疗服务机构之间的行政法律关系。这一关系主要表现为监管与被监管的关系，内容涉及医保定点管理、费用结算、服务质量监督、违规行为处罚及信息分享报告等。医保行政部门通过医保定点服务协议等行政合同和行政监督与执法权的行使，来实现对医疗机构的管理，确保其遵守医保政策并提供符合标准的医疗服务。三是参保人与医疗服务机构之间因就诊行为而产生的法律关系。这一关系是以医疗服务合同和医疗侵权为基础的民事法律关系，可直接适用《中华人民共和国民法典》及相关民事法律制度，已具备相对成熟的法律框架和司法实践，因此不属于医疗保障法律体系的关注范围。

（二）可诉性的体系表达：医疗保障基本法律关系体系

1.医保行政部门与参保人的权利义务

医保行政部门与参保人之间的社会保险法律关系，其性质应定位为“基于法定医疗保险的行政给付关系”，并通过明确双方的权利体系与义务体系，推动医疗保障制度从“被动保障”向“主动参与”转型，实现公民健康权的充分保障和医保度的可持续发展。

第一，参保人的权利体系。“中国社会保险制度的完善必须重视权利维度。”参保人的权利体系是保障和实现公民健康权的直接前提，构成请求权基础的来源规范。构建完善的参保人权利体系，不仅有助于提升医保制度的公平性和可持续性，还能增强参保人的获得感和满意度，决定了公民健康权的实现程度。因此，医疗保障法律规范体系应以明确参保人的法律权利为首要任务。参保人的权利内容，至少应该包括以下内容。一是参保权，即所有符合条件的公民均享有依法参加基本医疗保障制度体系的权利，作为这一权利的延伸，还应当确保未成年人、老年人、经济困难人群等群体能够获得适当的医疗保障支持；二是待遇享受权，即参保人有权按照法律和政策的规定享受医疗保险待遇，包括基本医疗费用报销、特殊病种保障、长期护理保险等；三是给付请求权，即参保人有权向医保行政部门提出医疗费用报销或补偿的请求，并在遭遇不合理拒赔、待遇降低或支付延迟时依法申请复议或提起行政诉讼；四是知情权，即参保人有权获知与其医保待遇相关的所有政策信息，包括医保基金的运行状况、待遇调整依据、报销规则及个人账户管理情况，以增强对医保制度的信赖度；五是就医选择权，即参保人有权在符合医保规定的范围内，自主选择符合资质的定点医疗机构进行治疗，并有权申请异地就医结算，避免地域限制对基本医疗保障权利的影响；六是隐私权，即医保行政部门在管理参保人医疗信息时，应当严格遵守数据保护法律法规，确保个人健康信息不被非法泄露、滥用或用于商业目的；以及其他诸如监督权等在内的必要配套性权利。

第二，医保行政部门法定保障义务。医保行政部门作为健康权的义务主体和法定的责任部门，负有实现公民医疗保障权的义务以及促进医疗保障公平性、可及性和可持续性的责任。医疗保障法律体系应当明确医保行政部门对参保人所负有的相应法定保障义务：一是基本医疗给付义务，即医保行政部门应当按照法律规定，确保参保人享有稳定、可持续的基本医疗保险待遇；二是数字化管理义务，即推进医保管理的数字化和智能化建设，以提高管理效率和服务水平；三是程序救济义务，即建立健全医疗保障行政复议和其他准司法救济制度等，确保参保人在医保权益受损时，能够通过法定程序提出异议并获得公平、公正的处理；四是基金安全管理义务，即构建“全方位、全流程、全环节监管法律制度的体系性建构”，防止医保基金的滥用、挪用或欺诈行为，确保医保资金的安全性和可持续性；五是健康管理促进义务，即应当基于公共卫生的视角，积极推广预防医学、健康管理及慢性病防控政策，以减少医疗负担，提高全民健康水平，以及其他为实现参保人权利的必要义务。

2.医保部门与医疗机构的权利义务

医保行政部门与以医院为主要代表的医疗服务机构之间的关系，依然是目前政策实践体系中的棘手问题，医疗保障法律必须明确两者的权利义务关系和权力监管关系。在理论上，这一关系应定性为一种基于公共服务的行政监管与契约协作关系，兼具行政规制与合同管理的双重属性。一方面，医保部门作为行政主体，依法行使对医疗机构的准入、考核、支付等监管权，确保医疗服务机构提供高质量、高效率的医疗服务；另一方面，双方通过协议明确服务内容、质量标准和支付方式，形成合作共赢的契约化治理模式，以效率和诚信来确保医保基金的合理使用。

在这一法律关系的内容构造上，先应明确医保行政部门的权力清单和职责体系。医保行政部门作为行政主体，在基本医疗保障法律关系中承担监管者、支付方和规则制定者的角色，其权力与职责体系应围绕基金安全、服务质量和公平效率等核心目标构建。因此，立法首先应以权力清单的思维确立医保部门的行政监管权力，这些权力至少包括：一是准入与退出权，即制定医保定点医疗机构、药店及药品/耗材的准入标准，动态调整医保目录，并对违规机构采取警告、暂停结算、取消定点资格等处罚措施；二是支付标准制定权，即确定医保基金支付方式，制定医疗服务价格指导标准，并调整报销比例和支付限额，引导分级诊疗和合理用药；三是基金监管权，即对医疗机构的诊疗行为、费用合理性进行智能审核和飞行检查，查处虚假住院、过度医疗、骗保等违法行为，确保基金安全；四是数据管理权，即要求医疗机构接入全国统一医保信息平台，实时上传诊疗数据，利用大数据分析医保基金使用趋势，优化支付政策；以及其他配套性权力。与医保部门的权力相对，立法更需明确其职责义务体系，如基金保障职责、履职透明职责、服务优化职责以及争议调处职责等。医疗保障法律体系的构建，还应明确医疗服务机构的契约义务与相关权利。医疗服务机构作为医保服务的提供方，与医保行政部门形成行政监管+协议管理的双重法律关系，其权利义务需在医保服务协议和行政监管框架下加以明确。

一方面，明确基于医保服务协议的契约义务，应当包括：一是合规诊疗义务，即严格按照医保目录、临床指南提供医疗服务，杜绝过度检查、分解住院等行为；二是费用控制义务，即配合医保基金预算管理，合理控制医疗成本，执行医保支付方式改革要求，优化医疗资源使用效率；三是数据报送义务，即实时、准确上传诊疗数据至医保信息平台，接受智能监控和事后核查，配合医保部门开展基金监管、飞行检查等行政调查；四是服务质量保障义务，即提供符合行业标准的医疗服务，不得因医保控费降低诊疗质量等。

另一方面，立法也应赋予医疗服务机构作为行政相对人的基本权利，使其可以对抗医保部门的不当干预，如：协议谈判权，即参与医保服务协议制定，对支付标准、考核指标等提出合理建议；费用结算权，即按协议约定申请医保基金支付，对拒付或扣减费用申请复核、仲裁、诉讼；程序抗辩权，即对医保部门的行政处罚享有的听证及行政复议权等；数据安全权，即要求医保部门依法保护患者隐私和医疗机构经营数据；以及政策参与权，如通过行业协会等渠道参与医保政策制定，提出行业诉求等。

通过明确医保部门的权力清单与职责、医疗机构的契约义务与权利，医疗保障法律体系可构建权责清晰、激励与羁束相容的法律关系，最终实现公民健康权保障和医保基金可持续的目标，提升医保制度的公平性、可持续性和效率性，为构建高质量的医疗保障体系奠定坚实的规范性基础。

中国人民大学法学院社会法教研中心

责任编辑：陈静娴

审核编辑：高兰兰