杨燕绥

疾病风险即因患病导致的收入和健康损失，是最严峻的社会风险之一。

各国提供疾病风险保障的制度安排有全面健康保障、医疗保险和医疗救助三种类型。在20世纪，一些经济发达国家的健康保障和医疗救助主要由政府来筹集资金和提供服务，政府既是保障资金提供方，也是医疗服务提供方。从21世纪中期开始，各国都在探讨如何动员社会资本来办好全民健康保障，甚至将公民健康与宏观经济关联起来。医疗保险是通过参保人缴费来建立基金，再由具体经办机构作为医疗基金管理者和医疗费用的第三方支付者。私管医院、医生和药店逐渐进入健康保障和医疗保险领域，由此形成多元化的医、患、保三方格局和相互关系。医疗保险经办机构包括政府组织、非营利组织和营利组织，无论其机构性质如何，作为第三方支付者的责任和面对的风险是相同的。但政府经办的机构在筹集资金的力度、担保基金安全性的相对责任和计划的互济性等方面比非政府机构更强。

20世纪70年代以来，由于医疗费用迅速上涨、医疗成本增加而服务质量相对下降，传统的健康保健和医疗保险制度均难以为继，世界各国均面临着重新进行制度安排的挑战，以达到医、患、保三方互相制约，实现“低成本，优质服务”的社会目标。由此，管理型医疗的概念应运而生，各类健康保障和医疗保险计划都走上了管理型医疗的道路，并受到愈来愈多的重视。

管理型医疗最早在20世纪60年代出现于美国，其初衷是提高医疗服务质量和提供预防保健服务，之后发展了控制医疗费用的功能。后来，加拿大采取了一系列措施加强健康保障机构建设，严格控制医院费用；英国改革国家健康保障制度，实行费用总额预算制；德国通过社会自治组织代表参保患者利益，严格管理医生行为；新加坡在保护个人保健帐户权益的同时，加强了医院和医生的责任；日本通过价格目录来控制医疗服务费用。如今，管理型医疗已经是一种集医疗服务提供和经费管理为一体的健康保障和医疗保险模式。

管理型医疗已经历了提高医疗服务质量和控制医疗费用两个阶段，如今应当进入其第三个发展阶段，以形成现代管理型医疗的概念。现代管理型医疗不同于一般的医疗管理，其概念应当其有更加深刻的内涵和更加丰富的外延，是医疗服务市场中代表主流的三方运作机构。现代管理型医疗由以下要素构成：一是坚持“降低医疗成本、提高服务质量，使人人都可以得到医疗服务”的基本原则；二是建立医、患、保三方参与管理，在互惠基础上进行合作的社会机制，就医疗服务定价、服务标准和成本控制等问题进行协商、规范和监督；三是建立健康保障和医疗保险社会合同管理机制，以适应多元主体利益和多种运作模式的需要。

我国自1998年开始对传统公费医疗制度实行全面改革，目的在于逐步建立“广覆盖、低水平、多层次的社会医疗保障体系”，做到人人享有基本健康保障。在中国现行基本医疗保险制度设计中已经具有一定的管理型医疗特征，如定点服务和限制性服务；但与国际经脸相比较，其政策和实践具有初级性和消极性，仅在控制费用方面见效。这主要是缺乏对医疗服务提供机构服务成本和服务质量的管理。因此，研究本概念对深化中国医疗保险制度改革，建立医、患、保三方参与管理的机制具有实践意义。在镇江市社会医疗保险方案和其他地方医改政策中也可以发现很多成功的管理型医疗思想和实践经验，这需要站在一定高度上进行总结。

（原载于《劳动保障》2004年第2期）